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THEMA: Faktor Mensch?



Faktor Mensch? 11 Dez 2009 07:13 #6100

Hallo,

ich möchte mal die Diskussion anstoßen (und erhoffe mir auch ein paar Tips) zum Thema:

Reklamation wegen menschlichem Versagen.

Wir bearbeiten sehr komplexe Bauteile mit hohen Toleranzanforderungen.

Nun ist es passiert, das ein Mitarbeiter eine Zeichnung (DIN A1 Ausdruck) gelesen hat und dann ein falsches Maß im Kopf hatte. konkret an einer Gewindebohrung stehen 2 Maße M20 für das Gewinde und M24 für die Entgratung.
Der Mitarbeiter nimmt den 24er Bohrer für die M20 Löcher.

Die Zeichnung kommt direkt vom Kunden und ist eigentlich gut leasbar, hier ist das passiert was jedem von uns mal passiert (wir lesen den Einkaufszettel, laufen zum Regal und wissen nicht mehr was es genau war und anstatt Erdbeerjoghurt greifen wir zum Kirschjoghurt).

Nun sind wir aufgefortdert worden für diesen und einen weiteren Fehler 5 Why Analyse und Fish-bone zu erarbeiten.

Hier mein Thema:

1. 5 Why - Wie sieht den das 2. Why nach "Zeichnung falsch interpretiert" aus?

2. Als Maßnahmen kommen nur Automatisierungen und Kontrollen in betracht, dies sind aber Dinge, die wir uns nicht leisten können und wollen.
Ich weiß auch, das Schulung und Sensibilisierung nicht das Allheilmittel sein können, aber immer das 4 Augen Prinzip oder eine Automatisierung (bei der Umsetzung des Fehlers ist der weitere viel schlimmere Fehler passiert) kann doch auch nicht immer sein, oder?


Gruß

TamTom
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Aw: Faktor Mensch? 11 Dez 2009 07:30 #6102

Hallo TamTom,
ich hatee festgestellt das es meist für den Produktionsmitarbeiter einfacher ist wenn dieser mit einem Produktions-Lenkungsplan oder Prototypencontrolplan arbeitet und nicht allein mit der Zeichnung. (Falls ihr 9001 Zertifiziert seit schau mal in die ISO/TS16949 Anhang A da ist ein Beispiel was dieser beinhalten soll.
Evtl. ist es möglich auch ein PokeYoke zu finden, dazu müßtet man natürlich die Produktion kennen.
Ist dies eine Serienfertigung oder Einzelteil- bzw. Prototypenfertigung ?

Ich gebe Dir völlig recht hier ein 5W oder 8D zu erstellen macht schon sinn, aber nur dann wenn bei MA Fehler nicht immer nur Schulung der MA als Maßnahme steht. (Dies wird dann auch mal unglaubwürdig). Deshalb evtl. den Produktionsprozess in diesem Deatail anpassen bzw. verbessern.

Gruß
Wolfgang
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VIele Grüße

Wolfgang

Aw: Faktor Mensch? 11 Dez 2009 08:06 #6105

Hallo Tamara, hallo Wolfgang,

ich seh es genau wie Wolfgang, er war nur wesentlich schneller!?

Tamara, ist es möglich die Zeichnungskontrolle nachweislich von 2 MA (an verschiedenen Orten & zu unterschiedlichen Zeiten) durchzuführen? Ist das eine (kleine?) Serienfertigung oder nur Einzelanfertigungen?

Ich würde (wie Wolfgang schon beschrieb) den PLP perfektionieren, bis zur Vorgabe der Reihenfolge der Benutzung der Bohrer der jeweiligen Dimension...
Poka-Yoke für die Barbeitung würde möglichweise auch gehen, indem man z.B. mit Abdeckmasken die Bereiche offenlässt die bearbeitet werden müssen.... (quick & dirty-Variante)

Wie man die einzelnen Schritte im Prozeß prüft, kann ich so aus der Ferne (ohne Detailkenntnisse) nicht sagen, sorry.

Wenn ich mal einen 8D geprüft hatte wo auch nur einmal "Mitarbeiterschulung" drin stand, hatte ich viiiieele Freunde in den Bereichen QS, Abteilungsleitung & Schichtführer Produktion, HR & AV.... eine sehr dankbare Aussage für die intensive Abarbeitung durch den SQA...

Viele Grüße
Andreas
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Aw: Faktor Mensch? 11 Dez 2009 08:28 #6107

Hallo,

kein PLP, keine Serienfertigung!! Sehr komplexes Teil, da brauch ich mehr Zeit fürs Schablonenherstellen als das Bohren (etwas überspritzt ausgedrückt, die Idee an sich finde ich aber sehr interessant!)

Und mein Problem ist, mir fällt nichts anders (wirtschaftlich Umsetzbares) ein als Mitarbeiterschulung!!! Und ich würde gerne Mitarbeiterschulung schreiben!!!

Wir haben ein hohes Maß an manueller Fertigung mit eben auch eine hohe Anzahl Fehlerquellen.
Ich meine wir sind alle nicht Fehlerfrei, beim einen heißt es eben die E-mail an der der Anhang vergessen wurde (mein Klassiker) noch mal zu senden, beim anderen das Teil zu verschrotten.


Gruß

TamTom
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Aw: Faktor Mensch? 11 Dez 2009 08:29 #6108

tamtom schrieb:


Reklamation wegen menschlichem Versagen.

Wir bearbeiten sehr komplexe Bauteile mit hohen Toleranzanforderungen.

Nun ist es passiert, das ein Mitarbeiter eine Zeichnung (DIN A1 Ausdruck) gelesen hat und dann ein falsches Maß im Kopf hatte. konkret an einer Gewindebohrung stehen 2 Maße M20 für das Gewinde und M24 für die Entgratung.
Der Mitarbeiter nimmt den 24er Bohrer für die M20 Löcher.

Gruß

TamTom


Hallo Tamara,
als ich noch jung war und auch mal für die Produktion Teile fertigen durfte, hat mein Vorarbeiter das erste Teil mit der Zeichnung verglichen und das Teil nachgemessen. Nach dessen Freigabe durfte ich dann die restlichen Teile fertigen.

Vielleicht könnte ja "Erststückprüfung" die Lösung sein.

Grüßle
Peter
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Letzte Änderung: 11 Dez 2009 08:31 von pefiULM. Begründung: Doppelgruß

Aw: Faktor Mensch? 11 Dez 2009 08:35 #6109

Hallo Peter,

genau das ist passiert von 4 Teilen ist nur eins Schrott, der Fehler ist sehr wohl intern gefunden worden (es ist halt schwer in eine 24er Bohrung ein M20 Gewinde zu Bohren, da fehlen die Späne )

Aber ich bin in der GROßTEILfertigung, dieses eine Teil etwa 5.000 Eur Wert) gefährded den gesamten Liefertermin eines 1,5 Mio. Eur teueren Ventils.


Gruß

TamTom
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Aw: Faktor Mensch? 11 Dez 2009 08:47 #6111

Hallo Tamara,
dann hilft nur das 4-Augen Prinzip.

Im Prototypenbau setzt man hochqualifizierte Menschen ein und doch geschehen dort solche, vergleichbare Fehler hin und wieder. Mir sind schon spiegelverkehrte Teile hergestellt worden.

Ich möchte damit sagen, dass man als Unternehmen mit solchen Fehlern leben muß und gut ist. Dass man den Mitarbeiter für seine Fehlleistung nicht gerade lobt ist ja klar. Ich würd ihn in Deine Arbeit mit einbinden. Sowas passiert dem in den nächsten Jahren nicht mehr.

Grüßle
Peter
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Aw: Faktor Mensch? 11 Dez 2009 12:21 #6123

Hallo,

ich würde hier versuchen eine Poka-Yoke-Lösung anstreben. ggf. die Bohrer in einer bestimmten Reihenfolge zur Verfügung stellen und die Reihenfolge für das Bohren definieren. Ansonsten macht auch eine Schablone Sinn.

Zur Kontrolle dann ein vier Augen Prinzip.

Und die Mitarbeiter regelmäßig wechseln lassen, das keine Ermüdugnen auftreten, sowie die Arbeitsbedingungen prüfen. Gerade wenn ein 5000 Euro-Teil dann Schrott ist, macht ja die eine oder andere Investition Sinn.

Beste Grüße
Thorsten
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Aw: Faktor Mensch? 11 Dez 2009 12:45 #6124

Torsten Sorry,

aber NEE, erklär das mal unserem Privat Equity Investor!!!

Das mit den Bohrern war auch ne Idee von uns ,aber wir haben hier ein Bearbeitungszentrum, bei dem die Werkzeuge (speziell für diese Maschine) direkt neben der Maschine in einem Regal lagern, das bringt kurze Wege, und die Werkzeuge verschwinden nicht, für den Rest ist die Werkzeugausgabe noch im werden, der Mann rüstet seine Maschine selbst dafür ist er ausgebildet, geht ja auch 2000 mal im Jahr gut und eben einmal nicht.

Wie gesagt das mit der Schablone ist nett, aber insgesamt hat das Teil auf der Stirnseite 19 Bohrungen, und die Schablone kann ich für die stirnseite verwenden, wenn ich eine Bohrung im Bereich des Rundlauf habe, geht das schon nicht mehr.

Unsere Welt ist bunt.

Hinweis, das Teil wird nicht wegen der Bohrungen verschrottet, sondern wegen einer fehlerhaften Innenkontur, auch menschliches Versagen des CNC Programmierers, aber hier kann ich, ohne großen Aufwand das 4 Augen-Prinzip einführen.

Gruß und schönes WE

TamTom
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Aw: Faktor Mensch? 11 Dez 2009 13:53 #6132

tamtom schrieb:


Das mit den Bohrern war auch ne Idee von uns ,aber wir haben hier ein Bearbeitungszentrum, bei dem die Werkzeuge (speziell für diese Maschine) direkt neben der Maschine in einem Regal lagern, das bringt kurze Wege, und die Werkzeuge verschwinden nicht, für den Rest ist die Werkzeugausgabe noch im werden, der Mann rüstet seine Maschine selbst dafür ist er ausgebildet, geht ja auch 2000 mal im Jahr gut und eben einmal nicht.

Hinweis, das Teil wird nicht wegen der Bohrungen verschrottet, sondern wegen einer fehlerhaften Innenkontur, auch menschliches Versagen des CNC Programmierers, aber hier kann ich, ohne großen Aufwand das 4 Augen-Prinzip einführen.

Gruß und schönes WE

TamTom


Hallo Tamara,
es ist doch immer wieder schön zu sehen, dass viele Leute, hier auch Du, die Lösung im Prinzip selbst schon auf der Schaufel haben.

Auf dem Bearbeitungszentrum läuft ein Programm ab in dem die Nummern der Werkzeugaufnahmen stehen. Was hindert Dich daran diese Werkzeugaufnahmen vor dem Einsatz zu kontrollieren? Spätestens, wenn an dieser Stelle ein 24er Bohrer statt eines 20er eingesetzt wird, schlägt der zweite Einrichter Alarm oder korrigiert selbst. Ich hoffe mal, dass bei euch dort zwei Einrichter ihrer Arbeit nachgehen. Problematisch wirds nur, wenn es nur eine Person pro Schicht gibt. Dann müsste die Arbeit bis zur nächsten Schicht warten. Hier greifen dann Terminprobleme, denk ich mal. Aber trotzdem wäre das ein Weg, denk ich mal.

Grüßle
Peter
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